26/02/2024
Aujourd’hui, l’Assurance maladie et les Complémentaires santé remboursent les aides auditives, mais seulement à raison d’un appareillage tous les quatre ans. Or, que ce soit parce que l’appareil ne convient pas, qu’il a été perdu ou cassé, ce délai est parfois trop long. Comment obtenir un renouvellement plus rapide ?
Vous êtes allé à la piscine avec vos aides auditives, vous avez marché sur votre audioprothèse, vous l’avez perdue en retirant votre masque ou encore votre audition s’est détériorée ? Bref, vous avez un besoin urgent de changer votre appareil et vous ne pouvez pas attendre les 4 ans de délai que réclament l’Assurance maladie entre deux appareillages pris en charge. Comment faire ?
Les textes sont clairs, pour changer d’audioprothèse, il faut attendre 4 ans, comme il faut attendre 2 ans pour renouveler ses lunettes. « L’assurance maladie obligatoire met à la disposition des entreprises en audioprothèse un téléservice retraçant l’historique de consommation de chaque assuré, afin de vérifier le droit de celui-ci au renouvellement de son appareillage auditif et, le cas échéant, l’informer qu’il a déjà été remboursé d’une aide auditive dans la période de 4 ans antérieure, et qu’il ne pourra pas bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire » explique l’Assurance maladie. Alors il n’y a pas moyen d’y échapper.
Des dérogations à certaines conditions
Pour obtenir le renouvellement de votre aide auditive avant ces 4 ans, il faut obtenir un renouvellement anticipé qui fait l’objet d’une dérogation. Cette dispense est régie par un texte de loi, l’article 165.24 du Code de la Sécurité Sociale et repris dans l’article 22 paragraphe 2 de la convention de l’Assurance maladie avec les audioprothésistes : « Une procédure dérogatoire permettant le renouvellement anticipé de la prise en charge des dispositifs médicaux peut être mise en place dans des conditions restrictives : l’aide auditive est hors d’usage et n’est pas réparable, l’aide auditive ne peut plus répondre au besoin de correction auditive, la garantie de l’aide auditive ne peut pas être mise en œuvre […] Si ces conditions sont remplies et si l’assuré détient une prescription médicale justifiant le besoin de renouvellement, l’entreprise en audioprothèse adresse une demande par simple courrier à la caisse d’affiliation de l’assuré, à charge pour celle-ci de la soumettre à l’avis du service médical placé près d’elle ».
En bref, l’audioprothésiste envoie une demande à la Caisse primaire d’assurance maladie de votre domicile, sur papier libre. Puis, il faut attendre sa réponse ou son silence, qui au bout de deux mois vaut acceptation. Attention à vérifier que votre audioprothésiste ne se contente pas d’un courrier simple car il ne pourrait pas prouver que la caisse n’a pas répondu dans les temps. Certains audioprothésistes utilisent un imprimé (Cerfa 12040) pour la demande d’entente préalable. Ce document n’est pas indispensable mais peut rassurer les caisses d’assurance maladie qui leur prêteront peut-être plus d’attention.
L’interprétation de l’Assurance maladie
Cela dit, les choses ne sont pas aussi simples qu’elles le paraissent. En effet, le texte indique « si ces conditions sont remplies » et non pas « si une de ces conditions est remplie ». Cela donne une certaine marge d’interprétation aux différents intervenants pour le remboursement. De plus, rien n’est indiqué sur l’importance du changement de correction auditive admissible pour un renouvellement anticipé.
Cependant, « si l’audition évolue au point que le patient ne peut plus entendre correctement malgré les réglages et que cela est confirmé par l’ordonnance de l’ORL, il n’y a généralement pas de souci avec la caisse d’assurance maladie », nous explique Brice Jantzem, Président du Syndicat Des Audioprothésistes. « Si l’appareil est en panne, la garantie s’applique. Si l’appareil est cassé par la faute de l’utilisateur, c’est en général laissé à l’appréciation de la caisse : elle peut décider de prendre le renouvellement en charge comme estimer que la faute incombe au patient qui doit alors payer tous les frais. Le cas est également complexe pour les pertes ou le vol qui sont difficilement appréciable d’un point de vue de la Caisse d’assurance maladie. Les décisions pour ces dérogations se font souvent au cas par cas ».
10% des mutuelles rechignent
Il y a ensuite le second niveau, celui du remboursement du complément par les mutuelles. S’il y a une obligation pour la mutuelle de compléter le remboursement de la Sécurité Sociale pour les renouvellements classiques tous les 4 ans, il n’y en a pas pour les remboursements anticipés. Selon le SDA, environ 10% des mutuelles ne rembourseraient rien en cas de renouvellement anticipé, même si la caisse d’assurance maladie a donné son accord.
C’est pourquoi il est important de souscrire une assurance casse, perte ou vol. Certaines enseignes incluent d’ailleurs l’assurance dans le prix d’achat des audioprothèses. Selon Brice Jantzem, la grande majorité des assurances jouent le jeu et couvrent bien la perte et le vol, les pannes étant prises en charge par la garantie. Il faut tout de même bien lire le contrat, notamment les « petites lignes » mentionnant les clauses d’exclusion.
Prendre une assurance
La situation n’est pas perçue de la même façon par les patients et les associations qui les représentent. « Le refus de renouvellement anticipé est encore monnaie courante. Il n’y a pas de souci avec un fort changement d’audition, mais le cas de ces fortes détériorations reste assez rare. En cas de casse ou de perte, il n’y a en général pas de remboursement de la Sécurité Sociale et les mutuelles s’empressent de suivre ce refus », affirme l’association Surdi13 située à Aix en Provence. « L’assurance semble être devenue indispensable surtout pour les pertes faibles ou moyennes car les patients peuvent décider d’enlever et de poser leurs appareils par exemple, dans le train. Les pertes sont nombreuses. Les appareils étant aussi de plus en plus petits et légers, on ne les sent pas toujours tomber. Mais les assurances de confiance qui couvrent les aides auditives ne sont pas toujours évidentes à trouver, quand l’audioprothésiste n’en propose pas. Et même quand le patient est assuré, les discussions peuvent être serrées pour obtenir une prise en charge de l’assurance » met en garde l’association de malentendants.
Hannah David